Приветствие

Новая эпидемия COVID-19 и поражение почек

Новое коронавирусное заболевание (COVID-19) - это недавно выявленное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом тяжелого острого респираторного синдрома (SARS)-коронавирусом (CoV) типа 2, первично манифестирующее в виде острого респираторного заболевания с интерстициальной и альвеолярной пневмонией, с дальнейшим возможным поражением различных органов и систем: почек, сердца, пищеварительного тракта, кровеносной и нервной систем. Быстро распространяющаяся вспышка, впервые возникшая в декабре 2019 года в Ухане, провинции Хубэй, Китай, вызывает высокую обеспокоенность в связи с возникновением глобальной пандемии. По состоянию на 2 марта 2020 года всего в мире было зарегистрировано 88 948 случаев COVID-19 (65 стран + круизное судно) и 79 842 на материковом Китае, из них во всем мире умерло 3043 человек (2915 смертей на материковой части Китая).

SARS-CoV-2 был идентифицирован как CoV летучих мышей. Секвенирование полноразмерного генома вируса COVID-19 показывает тесную связь с SARS-подобным коронавирусным штаммом BatCov RaTG13 летучих мышей, принадлежащего к роду Betacoronavirus.

Предыдущие коронавирусные инфекции, SARS-CoV и коронавирус респираторного синдрома на Ближнем Востоке (MERS-Co-V), за последние 20 лет заразили более 10 000 человек, с уровнями смертности 10% и 37%, соответственно. COVID- 19 является гораздо более контагиозным заболеванием и распространяется путем передачи от человека человеку воздушно-капельным, фекально-оральным путем, либо через прямой контакт; его инкубационный период составляет 1–14 дней (обычно 3–7 дней).

Заражение COVID-19 было зарегистрировано для всех возрастов, включая детский возраст. Большинство инфекций легкие и проявляются гриппоподобным синдромом. Распространенными клиническими симптомами COVID-19 являются: лихорадка (98%), кашель (76%), боли в мышцах и усталость (по 18% каждый) с сопутствующей лейкопенией (25%) и лимфопенией (63%). Симптомы инфекции верхних дыхательных путей с ринореей и продуктивным кашлем встречаются редко, за исключением пациентов детского возраста. От 16% до 20% случаев COVID-19 были классифицированы как тяжелые или угрожающие жизни. Из 41 пациента, описанных Huang et al., у всех была пневмония с аномалиями на КТ органов грудной клетки (двусторонние лобулярные и субсегментарные очаги уплотнений), и 32% нуждались в лечении в отделении интенсивной терапии. Более высокие уровни цитокинов в плазме крови (интерлейкина [IL] -2, IL-7, IL-10, гранулоцит-колониестимулирующего фактора, IP10, моноцитарного хемоаттрактантного белка 1, MIPIA, фактора некроза опухоли α) присутствовали у пациентов, госпитализированных в отделение интенсивной терапии. Предполагается, что тяжелые осложнения не характерны для детей.

Диагностика

Диагноз основывается главным образом на эпидемиологических факторах (история контакта), клинических проявлениях и лабораторном обследовании (лейкоцитарная формула, компьютерная томография органов грудной клетки, вирусологическое обследование и т. д.). Следует отметить, что в последнее время были зарегистрированы случаи без анамнеза прибытия из другой страны и без очевидного контакта с инфицированными людьми. Было разработано несколько тестов на обнаружение нуклеиновых кислот COVID-19, как внутриведомственно, так и в коммерческих целях. Так используются флуоресцентная полимеразная цепная реакция и зондовые полимеразные методики. Секвенирование генов также использовалось. Всемирная организация здравоохранения назначила несколько справочных лабораторий в разных странах. Был разработан серологический тест, который позволил выявить группу случаев в Сингапуре. По-прежнему разрабатываются более чувствительные и удобные методы выявления инфекции.

Поражение почек при COVID-19

Как было ранее доложено, острое почечное повреждение (ОПП) вследствие инфицирования SARS и MERS-CoV развивалось в 5–15% случаев и имело высокий (60–90%) уровень смертности. Ранние сообщения предполагали более низкую частоту (3–9%) ОПП у лиц с инфекцией COVID-19. В недавних сообщениях, однако, была показана более высокая частота почечных нарушений. Исследование 59 пациентов с COVID-19 показало, что 34% пациента имели массивную альбуминурию уже в первый день госпитализации, 63% пациентов имели протеинурию во время всей госпитализации. Уровень мочевины в крови был повышен в целом на 27%; повышенный уровень мочевины также наблюдался у 2/3 умерших пациентов. Компьютерная томография почек выявляла снижение плотности, что свидетельствовало о воспалении и отеке. Cheng et al. недавно сообщили, что среди 710 последовательно госпитализированных пациентов с COVID-19 44% имели протеинурию и гематурию и 26,7% имели гематурию уже при поступлении в больницу. Распространенность повышенного уровня сывороточного креатинина и мочевины составила 15,5% и 14,1% соответственно. ОПП было независимым фактором риска внутрибольничной смертности.

Патогенез повреждения почек

Точный механизм поражения почек неясен: постулируемые механизмы включают сепсис, приводящий к синдрому цитокинового шторма или к прямому повреждению клеток вирусом. Ангиотензин-превращающий фермент и дипептидилпептидаза-4, оба экспрессируемые на клетках почечных канальцев, были идентифицированы как партнеры по связыванию для SARS-CoV и MERS-CoV, соответственно. Вирусная РНК была идентифицирована в почечной ткани и в моче при обеих инфекциях. Недавно лаборатория Zgong в Гуанчжоу успешно изолировала SARS-CoV-2 из образца мочи инфицированного пациента, предполагая, что почка является мишенью для этого нового коронавируса.

Лечение

Современное лечение COVID-19 при наличии ОПП включает общее и поддерживающее лечение, а также проведение заместительной почечной терапии (ЗПТ). В настоящее время не существует эффективной противовирусной терапии.

Общее лечение

Все пациенты с подтвержденной COVID-19 инфекцией должны быть помещены на карантин. Необходим соответствующий респиратор N95, защитная одежда и оборудование. Раннее поступление в отделение интенсивной терапии в специализированных больницах рекомендуется для тяжело больных пациентов.

Поддерживающее лечение, а именно постельный режим, нутритивная поддержка и поддержание адекватного водного статуса, а также АД и оксигенации являются важными мерами, в том числе и для всех критически больных пациентов. Другие меры включают профилактику и лечение осложнений путем обеспечения органной поддержки, сохранения гемодинамической стабильности и предотвращения вторичной инфекции.

Противовирусная терапия

В настоящее время не существует эффективного противовирусного препарата от COVID-19 инфекции. Китайская национальная комиссия по здравоохранению рекомендует ингаляцию аэрозоля интерферона α и лопинавира/ритонавира. Точная терапевтическая ценность и безопасность лопинавира/ритонавира у пациентов с COVID-19 находится в стадии изучения (ChiCTR2000029308). Об успешном лечении ремдесивиром сообщалось у пациента с COVID-19; клинические испытания эффективности ремдесивира у пациентов с COVID-19 в настоящее время проводятся в Китае (NCT0425266; NCT04257656) и, как ожидается, будут завершены в апреле 2020 года. В многоцентровых клинических испытаниях, проведенных в Китае, было показано, что хлорохинфосфат обладает некоторой эффективностью в отношении пневмонии, вызванной COVID-19.

Экстракорпоральное лечение

Непрерывная ЗПТ (CRRT) была успешно применена для лечения SARS, MERS и сепсиса. Высокообъемная гемофильтрация в дозе 6 л/ч удаляла воспалительные цитокины (IL-6) и улучшала показатели шкалы «Динамической оценки выраженности органной недостаточности» (шкала SOFA) у пациентов с сепсисом на 7-й день лечения. Таким образом, CRRT может играть важную роль у пациентов с COVID-19 и синдромом сепсиса. Однако следует оценить потенциальную роль методов экстракорпоральной терапии.

Глюкокортикостероиды

Ретроспективное исследование пациентов с SARS-CoV и сепсисом:

Группа пациентов	Количество пациентов в данной группе, получающих лечение ГКС	Среднесуточная доза назначаемых ГКС, мг/сут	Исход
БОЛЬНЫЕ В НЕКРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ (ВСЕГО 249 ЧЕЛОВЕК)	147 (59,0%)	105,3 ± 86,1	снижение уровня смертности сокращение продолжительности госпитализации
БОЛЬНЫЕ В КРИТИЧЕСКОМ СОСТОЯНИИ (ВСЕГО 152 ЧЕЛОВЕКА)	121 (79,6%)	133,5 ± 102,3	смерть 25 пациентов

Последующее ретроспективное исследование 309 пациентов с MERS показало, что те, кто получал высокие дозы стероидов, с большей вероятностью нуждались в искусственной вентиляции легких, вазопрессорах и ЗПТ.

В мета-анализе исследований, в которых ГКС применялись для лечения SARS, 4 исследования предоставили убедительные доказательства вреда от такого лечения (психоз, диабет, аваскулярный некроз и замедленное выведение вируса).

На данный момент использование стероидов является спорным моментом и не рекомендуется ВОЗ из-за возможного торможения выведения вируса и увеличения продолжительности виремии.

Плазма реконвалесцентов

Предварительные клинические исследования в Китае показали, что раннее применение плазмы реконвалесцентов у пациентов с COVID-19 может ускорить клиническое выздоровление. В настоящее время в Китае проводятся 2 исследования: открытое, нерандомизированное клиническое исследование (NCT04264858) и многоцентровое, рандомизированное параллельно контролируемое исследование (ChiCTR2000029757) – оба исследования оценивают эффективность применения плазмы реконвалесцентов у пациентов с COVID-19.

Моноклональные антитела

Было обнаружено, что моноклональное антитело, направленное против домена RBD белка S MERS-CoV, обладает нейтрализующей активностью в реакции розеткообразования in vitro. Моноклональное антитело против COVID-19 еще не разработано. Тоцилизумаб, моноклональное антитело против рецептора IL-6, показало обнадеживающие предварительные клинические результаты. Безопасность и эффективность тоцилизумаба при инфекции COVID-19 проверяется в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании (ChiCTR2000029765).

COVID-19 у пациентов с заболеванием почек

Беременные женщины, новорожденные, пожилые люди и пациенты с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, артериальная гипертензия и сердечно-сосудистые заболевания, наиболее подвержены инфекции COVID-19 и они часто имеют более тяжелое течение заболевания, требующее лечения в отделении интенсивной терапии. О влиянии COVID-19 на хроническое заболевание почек пока не сообщалось.

Инфекция COVID-19 представляет особую угрозу для пациентов, находящихся на диализе. Всего в городе Ухань было 61 гемодиализных (ГД) центров, где на лечении находилось 7184 пациентов. В одном ГД-центре в больнице Renmin Уханьского университета, 37 из 230 ГД пациентов и 4 из 33 сотрудников заболели инфекцией COVID-19 в период с 14 января по 17 февраля 2020 года. В общей сложности умерло 7 пациентов ГД, из которых 6 были заражены COVID-19. Пациенты на ГД с COVID-19 имели менее выраженную лимфопению, более низкие уровни воспалительных цитокинов в сыворотке крови и более легкое течение заболевание, в отличие от других зараженных COVID-19 пациентов.

Ведение пациентов на диализе

Инфекция COVID-19 влечет особые проблемы для диализных пациентов, особенно для тех, кто лечится в ГД-центре. Пациенты с уремией особенно уязвимы для инфекции и могут иметь большие различия в клинической симптоматике и уровне инфекционности. ГД в ГД-центре значительно увеличивает риск передачи инфекции, в том числе к медицинскому персоналу и работникам учреждения, к самим пациентам, а также членам их семей и др.

Китайское общество нефрологов и Тайваньское общество нефрологов разработало рекомендации для диализных отделений во время вспышки COVID-19. Краткое изложение этих рекомендаций приведено ниже:

1. Рабочая группа, состоящая из врачей диализа, медсестринского персонала и техников, должна пройти обучение по обновленным клиническим знаниям об эпидемии COVID-19, ознакомиться с уведомлением об опасности инфицирования, ознакомиться с инструментами, использующимися для профилактики эпидемии, а также с рекомендациями правительства, кафедры и руководства больницы. Список сотрудников должен регистрироваться и храниться в диализном центре.
2. Информация о поездках, роде занятий, контактах и истории кластеров (TOCC) каждого медицинского работника отделения диализа, всех диализных пациентов, а также членов их семей, других работников данного учреждения и коллег по работе должна регулярно собираться и обновляться.
3. Последние рекомендации по лечению и информация об эпидемии должны обновляться и предоставляться каждому медицинскому работнику по мере необходимости. Обучение может быть проведено через компьютерную сеть с равноправными узлами или онлайн.
4. Групповые мероприятия, включая групповые обходы, групповые исследования и тематические обсуждения, должны быть сведены к минимуму.
5. Сотрудникам рекомендуется питаться в разное время и не обедать вместе. Защитные очки, маски и шапки следует снимать перед едой, а руки мыть проточной водой. Разговор во время еды должен быть сведен к минимуму, чтобы уменьшить распространение вируса воздушно-капельным путем.
6. Персонал отделения должен самостоятельно контролировать свои симптомы и информировать руководителя отделения в случае, если у отдельного медработника или членов его семьи развиваются симптом(ы), наводящие на мысль об инфекции COVID-19.
7. Контроль при входе в отделение, выявление заболевших и обходное передвижение людей с риском инфицирования, измерение температуры тела, мытье рук, ношение надлежащих (хирургических или N95) масок, дезинфекция ГД машин, чистота окружающей среды, должный уровень кондиционирования и соответствующие условия вентиляции должны быть установлены.
8. При входе в диализный зал всем пациентам и сопровождающим их лицам должен быть выдан бесконтактный антисептик для обработки рук. Пациенты должны носить медицинские маски и избегать приема пищи во время диализа. Пациентам разрешается приносить конфеты с целью предотвращения гипогликемии.
9. Пациентов с подозрением на или с подтвержденной инфекцией COVID-19 следует помещать в изолятор с отрицательным давлением, расположенном в специализированной больнице. Если пропускная способность изолятора перегружена, Фиксированная ГД Модель, описываемая ниже, предлагает диализным пациентам 14-дневный период карантина в связи с возможным заражением COVID-19.
10. Место диализа: пациенты должны продолжать получать лечение в исходном ГД центре и не переходить на лечение в другой центр.
11. Диализная смена и персонала: не меняйте диализную смену и обслуживающий персонал, чтобы избежать перекрестной контаминации и инфицирования (на каждую смену отдельный медперсонал). Минимизируйте имеющиеся контакты.
12. Пациенты, которым необходимо создание сосудистого доступа, должны быть обследованы на наличие нового коронавируса перед операцией. Операции у пациентов с подтвержденной или с подозреваемой новой коронавирусной инфекцией должны проводиться в специально отведенном для этого помещении с необходимой защитой медицинского персонала.
13. Транспорт: общественный транспорт не должен использоваться. Пациенты должны организовать личную перевозку и принять фиксированные маршруты транспортировки. Транспортный персонал и сопровождающие должны носить хирургические маски или маски N95.
14. Все пациенты с температурой должны проходить скрининг на наличие новой коронавирусной инфекции и должны приходить на диализ в последнюю смену дня, пока инфекция не будет исключена.
15. Пропускной путь для входа в больницу и в отделение диализа: места посадки (убытия) и высадки (прибытия) не должны использоваться совместно с другими пациентами диализа. Следует избегать одновременного входа и выхода с другими пациентами. Маршрут, режим работы и время перемещения диализного персонала должны быть фиксированными.
16. Меры предосторожности в отделении диализа: пациенты не должны находиться в непосредственной близости; В диализных залах и местах ожидания должно быть хорошее кондиционирование и вентиляция для удаления частиц капель из воздуха (воздушно-капельный путь передачи).
17. Лечащий персонал: всему персоналу, занимающемуся непосредственным уходом за пациентом, должна гарантироваться полная защита от инфекции: персонал должен быть обеспечен водонепроницаемой изоляционной одеждой с длинными рукавами; шапками; защитными очками; перчатками; и медицинскими масками (уровень хирургической маски или выше). Гигиена рук должна строго соблюдаться.
18. Диализный аппарат: оборудование, которое может контактировать с пациентами или потенциально загрязненным материалом, следует дезинфицировать в соответствии со стандартными протоколами.
19. Если в ГД-центре подтвержден или заподозрен (с высокой долей вероятности) новый случай коронавирусной инфекции, дезинфекцию следует проводить немедленно. Места тесного контакта с заболевшими не должны использоваться другими пациентами, пока не будет проведена соответствующая обработка.
20. Медицинские отходы от подтвержденных или подозреваемых пациентов следует рассматривать как инфекционные медицинские отходы и утилизировать соответствующим образом.

Действующая стратегия для членов семей ГД пациентов и медперсонала отделения ГД

1. Все члены семьи, живущие с пациентами, находящимися на диализе, должны соблюдать все меры предосторожности и предписания, данные пациентам для предотвращения передачи COVID-19 от человека к человеку и внутри семьи, в том числе измерение температуры тела, соблюдение правил личной гигиены, мытье рук, и своевременное сообщение о потенциально больных людях.
2. Пациенты на диализе, у которых член их семьи или опекун, находятся на основном карантине, могут получать диализ в обычном режиме в течение 14-дневного периода.
3. После того, как у членов семьи или опекуна пациента, находящегося на диализе, было подтверждено заболевание COVID-19, лечение пациента должно быть пересмотрено в соответствии с вышеупомянутыми рекомендациями.

Таким образом, COVID-19, болезнь, вызванная новым коронавирусом, представляет собой серьезную глобальную угрозу для человека, которая может перерасти в пандемию. Похоже, что при этой инфекции часто происходит поражение почек, а ОПП является независимым предиктором смертности. Влияние этой инфекции на пациентов с хроническим заболеванием почек не изучалось, и ведение диализных пациентов, подозреваемых на наличие COVID-19, следует проводить в соответствии со строгими протоколами, чтобы минимизировать риск передачи другим пациентам и медицинскому персоналу, ухаживающему за этими пациентами.

Перевод на русский язык К.А.Курилович

Оригинал рекомендаций Международной ассоциации нефрологов ISN